Echando un vistazo más de cerca a los errores de medicación que involucran la oxitocina

Problema: La oxitocina intravenosa (IV) se usa antes del parto para inducir el trabajo de parto en pacientes con indicación médica obstétrica, para estimular o reforzar el trabajo de parto en casos seleccionados de inercia uterina (incapacidad del útero para contraerse normalmente durante el parto) y como complemento en el tratamiento de aborto incompleto o inevitable (una forma de aborto espontáneo). Usada después del parto, la oxitocina IV produce contracciones uterinas durante la expulsión de la placenta y controla el sangrado o la hemorragia posparto. Sin embargo, la administración inadecuada de oxitocina puede causar una hiperestimulación del útero. Una infusión excesiva antes del parto puede provocar hipoxia fetal debido a la reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario, la necesidad de una cesárea de emergencia o la ruptura uterina.

ISMP escribió por primera vez sobre un error relacionado con la oxitocina en un artículo de 1999 sobre una confusión entre el sulfato de magnesio y la oxitocina en una paciente periparto. En 2007, ISMP agregó oxitocina a suLista de medicamentos de alerta alta en entornos de atención aguda . Durante los siguientes 13 años, los médicos continuaron informando daños a los pacientes debido a errores de oxitocina. En 2020, ISMP e ISMP Canadá analizaron casi 200 incidentes informados y publicaron Errores asociados con el uso de oxitocina: un análisis de varias organizaciones realizado por ISMP e ISMP Canadá, que describió temas comunes y brindó recomendaciones de prácticas seguras. Desafortunadamente, continúan ocurriendo errores, y la oxitocina se incluyó en nuestras discusiones de 2021 y 2022 sobre los principales errores y peligros de medicación del año anterior.

El año pasado, ISMP ha estado promoviendo el uso seguro de la oxitocina a escala mundial junto con la participación en el Grupo de Interés en la Seguridad de la Oxitocina (OxytocinSIG) formado por el comité ejecutivo de la Red Internacional de Seguridad de Medicamentos (IMSN). ISMP y otros países miembros de la IMSN han estado compartiendo experiencias con los riesgos de la oxitocina, llamadas cercanas, errores reales y eventos adversos (tabla 1 ). Muchos de los desafíos que vemos con el uso de oxitocina en América del Norte también se experimentan en todo el mundo, lo cual es un ejemplo del concepto central de ISMP: los errores de medicación rara vez son eventos aislados y tienen el potencial de repetirse en otros entornos de atención. El objetivo de la colaboración OxytocinSIG fue desarrollar un documento de consenso para ayudar en la implementación de prácticas seguras de oxitocina en todo el mundo y para prevenir errores de oxitocina.

Tabla 1.Riesgos asociados con el uso de oxitocina identificados por la Red Internacional de Seguridad de Medicamentos (IMSN), Grupo de Interés en la Seguridad de la Oxitocina (OxytocinSIG)

En mayo de 2023, IMSN publicó Recomendaciones para la implementación global de prácticas seguras de uso de oxitocina. Además, llevamos a cabo una revisión de los errores de oxitocina informados a través deECRI y la Organización para la Seguridad del Paciente (PSO) del Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP)para identificar problemas conocidos en curso y exponer cualquier riesgo no identificado previamente.

Desde enero de 2012 hasta marzo de 2022, hubo 2073 errores de medicación relacionados con la oxitocina informados al ECRI/ISMP PSO que ocurrieron en los Estados Unidos. Redujimos nuestro enfoque en errores recientes y aquellos que requirieron monitoreo o causaron daño al paciente (p. ej., Consejo Nacional de Coordinación para el Informe y Prevención de Errores de Medicación [NCC MERP] Índice de categoría D y superior). Esto resultó en 163 eventos informados desde enero de 2019 hasta marzo de 2022. Identificamos varios tipos de eventos informados anteriormente y descubrimos algunas tendencias nuevas que requerían una mirada más cercana.

Más de uno de cada cuatro (26%) eventos fueron errores de programación de la bomba. Los ejemplos incluyen la programación incorrecta de la oxitocina a una tasa posparto en lugar de una tasa de inducción oa una tasa prevista para la solución de Ringer lactato; un error de programación incorrecta de 10 veces; o no usar una función de bolo.

Una enfermera recibió una orden para aumentar la dosis de oxitocina de una paciente en trabajo de parto según el protocolo de inducción de la organización. Durante la noche, la oxitocina se había estado infundiendo a las 2miliunidades/minuto . Para modificar la dosis, la enfermera apagó la bomba de infusión y volvió a escanear la bolsa de oxitocina, pero sin darse cuenta seleccionó una opción de oxitocina posparto con una tasa predeterminada de 3unidades/hora . Durante la siguiente hora, la enfermera tituló la tasa a 5unidades/horaantes de que se identificaran el error de programación y la sobredosis.

Una enfermera escaneó el código de barras de una bolsa de oxitocina para iniciar una infusión titulable según lo discutido verbalmente con un prescriptor. La enfermera no se dio cuenta de que el prescriptor aún no había ingresado la orden de infusión valorable de oxitocina en el registro de salud electrónico (EHR). Dado que el único pedido de oxitocina en el perfil de la paciente era para una dosis en bolo posparto, el registro de administración de medicamentos (MAR) extrajo automáticamente esta dosis al escanear el producto. Después de que la bomba de infusión autocompletara la dosis del bolo posparto, la enfermera confirmó lo que creía que era la dosis correcta y se administró a la paciente la dosis del bolo posparto de 10 unidades en lugar de la infusión titulable prevista.

Casi uno de cada cinco (19 %) de los eventos involucró a profesionales del trabajo de parto y partos que retiraron un vial de oxitocina o una bolsa de infusión de un gabinete dispensador automático (ADC) mediante anulación sin una orden en el perfil del paciente. Esto ocurría muchas veces sin documentación posterior en el MAR (siguiente viñeta) o sin documentar la devolución del medicamento. Obtener oxitocina a través de la anulación no solo es una práctica peligrosa, sino que también puede poner en peligro la licencia de una enfermera si algo sale mal. Los enfermeros experimentados pueden saber cómo practican los médicos en sus instalaciones y "vagar" a un lugar inseguro y acceder a la oxitocina antes de tener una orden registrada. ISMPMejores prácticas de seguridad de medicamentos específicos para hospitales La Mejor práctica n.º 17 recomienda NO llevar una bolsa de infusión de oxitocina a la cabecera de la cama hasta que haya sido recetada y sea necesaria. Los informes no indican si las bolsas se retiraron en previsión de la necesidad o por órdenes verbales de los proveedores. Los profesionales han informado previamente errores relacionados con la administración involuntaria de oxitocina en lugar de otros medicamentos (p. ej., sulfato de magnesio) o líquidos, incluso cuando no tenían una orden para administrar la oxitocina.

Aproximadamente el 15 % de los eventos involucraron a profesionales que no documentaron la administración de oxitocina después de retirarla del ADC mediante anulación. En estos casos, los prescriptores ingresaron las órdenes de oxitocina en los EHR de los pacientes después del hecho, pero no había documentación en el MAR que indicara que se administró la oxitocina. Sin embargo, para algunos de estos eventos, el reportero pudo verificar la administración en la nota de resumen de entrega y por la presencia de una bolsa de infusión de oxitocina.

Uno de cada diez (10 %) eventos involucró problemas con el tubo intravenoso o la configuración de infusión. En la mayoría de estos casos, a los pacientes se les prescribió una infusión de oxitocina, pero el tubo no se conectó al puerto de acceso de los pacientes y, en cambio, se infundió en el piso. En un caso, se pinzaba la línea y el paciente informó que la bomba había estado sonando alarmante durante toda la noche. Los casos restantes involucraron el uso o la configuración inadecuados de los tubos primarios o secundarios, incluida la administración de infusiones secundarias a través de la línea de oxitocina. Esto puede resultar perjudicial ya que la administración rápida de oxitocina que permanece en la línea IV puede aumentar la frecuencia y duración de las contracciones uterinas.

Un médico recetó un antibiótico para un paciente que también estaba recibiendo oxitocina. La enfermera del paciente programó la bomba inteligente para administrar el antibiótico a una velocidad de 200 ml/hora para infundir durante 30 minutos, pero administraron el antibiótico a través del tubo que contenía la oxitocina del paciente. La oxitocina que ya estaba en el tubo se inyectó a la paciente a la velocidad del antibiótico, lo que resultó en hipertonicidad uterina, taquisistolia y posterior desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal.

Alrededor del 7% de los eventos involucraron medicamentos incorrectos o mezclas de concentración, donde el escaneo de códigos de barras no se implementó o se omitió.

El cónyuge de un paciente notificó a una enfermera que la cara de su esposa estaba roja y que sus orejas estaban rojas e hinchadas. Mientras evaluaba al paciente, la enfermera notó que la bolsa de oxitocina que había iniciado el personal de anestesia estaba vacía. Al escanear la bolsa de infusión posterior que colgaba detrás de la infusión vacía, que se suponía que era oxitocina, una alerta advirtió a la enfermera que no había ningún pedido de vancomicina en el perfil del paciente. La enfermera miró la etiqueta de la bolsa de infusión vacía y descubrió que el paciente había recibido inadvertidamente 3 g de vancomicina en lugar de oxitocina.

Un proveedor le preguntó a una enfermera si la oxitocina intramuscular posparto de la paciente había sido preparada y estaba lista para ser administrada. La enfermera fue al ADC y sacó lo que pensaban que era un vial de oxitocina de 10 unidades y preparó la dosis. Después de dar a luz, la paciente recibió la dosis, que otra enfermera administró sin el uso de escaneo de código de barras. Después de la administración, la enfermera escaneó el vial para documentar la administración y descubrió que era un vial parecido a glicopirrolato. El vial de glicopirrolato tenía una etiqueta con el mismo tono de verde que la etiqueta del vial de oxitocina.

Los informes restantes (23 %) se clasificaron como "otros" e incluyeron omisiones de oxitocina, terapia retrasada, eventos relacionados con la reconciliación de medicamentos, errores de paciente incorrectos y errores de tiempo incorrectos.

Recomendaciones de prácticas seguras:El ISMP 2022-2023Mejores prácticas de seguridad de medicamentos específicos para hospitales ; Best Practice #17) enumera recomendaciones para protegerse contra errores con la oxitocina. Específicamente, la Mejor práctica recomienda usar conjuntos de pedidos estándar para recetar oxitocina, estandarizar a una sola concentración/tamaño de bolsa para las infusiones antes y después del parto, comunicar los pedidos de infusiones de oxitocina en términos de tasa de dosis y alinear esto con la bomba de infusión inteligente. sistema de reducción de errores de dosis (DERS). Para lograr esto, las organizaciones deben convocar a un grupo interdisciplinario (p. ej., farmacéuticos, enfermeras, proveedores de trabajo de parto y parto, anestesiólogos, informáticos, oficiales de seguridad de medicamentos) para evaluar los sistemas y procesos de la organización relacionados con la oxitocina. Comience revisando los errores relacionados con la oxitocina informados internamente, así como los eventos externos publicados, como los descritos en este boletín y en ediciones anteriores. Considere las siguientes recomendaciones para desarrollar un plan integral para prevenir problemas conocidos y reducir los errores de oxitocina:

Proporcione oxitocina en una forma estándar lista para administrar. Para evitar la necesidad de preparar la infusión al lado de la cama, proporcione a las unidades de atención al paciente bolsas de oxitocina IV listas para administrar en una concentración estandarizada. Estos pueden ser preparados en farmacia o de un servicio de preparación de compuestos estériles subcontratado. Estandarice a una sola concentración y tamaño de bolsa para las infusiones de oxitocina antes y después del parto (p. ej., 30 unidades de oxitocina en 500 ml de solución de lactato de Ringer). Esta estandarización permite que se utilice la misma bolsa para el aumento del trabajo de parto y el posparto, lo que puede reducir el tiempo y el desperdicio.

Etiqueta ambos lados. Antes de distribuir las bolsas de oxitocina a las unidades de atención al paciente, etiquete ambos lados para diferenciarlas de las soluciones hidratantes simples y las infusiones de sulfato de magnesio. En nuestro boletín informativo del 1 de diciembre de 2022 (www.ismp.org/node/50977), hablamos sobre la nueva bolsa de infusión de oxitocina de QuVa Pharma en la que los profesionales pueden ver la etiqueta desde el frente y el reverso de la bolsa IV.

Realice una evaluación del embalaje. Antes de comprar viales o bolsas premezcladas de oxitocina, realice una evaluación para asegurarse de que no se parezcan a otros viales o bolsas que se usan en la unidad de trabajo de parto y parto, y que la etiqueta sea clara con respecto a la cantidad de medicamento por volumen total. Si observa similitudes y el fármaco/solución no se puede comprar de un fabricante/proveedor diferente, implemente estrategias para evitar confusiones (p. ej., no almacene productos parecidos uno cerca de otro; etiquetas auxiliares en viales, bolsas de infusión, contenedores) y advierta todos los usuarios sobre el riesgo.

Emplee conjuntos de órdenes estándar y tasas de dosis. Requiera el uso de conjuntos de órdenes estándar para prescribir oxitocina antes y después del parto que reflejen un enfoque clínico estándar en su organización para la inducción/aumento del trabajo de parto y para controlar el sangrado posparto. Incluya los requisitos de administración, los parámetros de seguimiento del paciente y las pautas para el tratamiento de la taquisistolia uterina inducida por oxitocina. Comunique las órdenes de infusiones de oxitocina en términos de tasa de dosis (p. ej., dosis/tiempo) y no por tasa de volumen (p. ej., volumen/tiempo). Si bien ISMP no recomienda una tasa de dosis específica, sí recomendamos que cada indicación tenga una tasa de dosis estandarizada, que podría ser diferente para la inducción/aumento frente al posparto. Cuando utilice una sola concentración de oxitocina para las terapias antes y después del parto, revise cómo aparecen estas órdenes en los perfiles de las pacientes y reconozca que es posible que el escaneo del código de barras no identifique una selección de orden incorrecta si se usa el mismo código de barras para ambas órdenes.

Alinee la biblioteca de fármacos de la bomba. Alinee la tasa de dosis y la concentración establecidas en el orden de oxitocina con la bomba inteligente DERS. Trabaje con el personal de trabajo de parto y parto para desarrollar un proceso que tenga en cuenta la funcionalidad de la bomba y el flujo de trabajo requerido para configurar las infusiones y las dosis en bolo, y cómo hacer una transición segura de la administración de oxitocina antes del parto a la infusión de oxitocina posparto. Considere cómo se pueden establecer los límites de DERS para evitar infusiones incorrectas con dosis posparto cuando se usa oxitocina para la inducción, y viceversa.

Involucrar a los usuarios finales. Al desarrollar o modificar conjuntos de pedidos de oxitocina en las compilaciones de bibliotecas de medicamentos de bombas inteligentes y EHR, recopile los comentarios del personal de primera línea para asegurarse de que puedan identificar fácilmente la indicación correcta y los pedidos correspondientes. Como parte de este trabajo, particularmente cuando se usa una concentración única de oxitocina, asegúrese de que las convenciones de nombres de las bombas en la biblioteca de medicamentos (p. ej., oxitocinaINDUCCIÓN, oxitocinaPOSPARTO) se alinean con los respectivos conjuntos de pedidos.

Emplear tecnología de lectura de código de barras. Para minimizar los errores de selección de medicamentos incorrectos, solicite al personal de farmacia que escanee los códigos de barras en los viales de oxitocina y las bolsas de infusión antes de la preparación, dispensación y almacenamiento (p. ej., en ADC). Además, exigir a las enfermeras escanear el producto antes de la administración, incluso al modificar la indicación y la tasa de dosis correspondiente.

Etiquetar y trazar líneas. Al configurar una infusión, etiquete el tubo IV justo encima del puerto de inyección más cercano al paciente y justo encima de la bomba. Trace la línea desde la bolsa de infusión hasta la bomba, y desde la bomba hasta el paciente (y/o viceversa), para garantizar la conexión correcta de la línea.

Reducir el acceso a medicamentos innecesarios. Evite llevar cualquier medicamento o solución al lado de la cama del paciente hasta que haya sido recetado y sea necesario. Restringir el acceso a medicamentos innecesarios es una estrategia clave para la reducción de errores, particularmente en unidades de maternidad donde las circunstancias emergentes pueden requerir cambios rápidos en el plan de atención.

Retire la oxitocina cuando se interrumpa.Cuando se suspenda la oxitocina, retire la bolsa y el tubo de la bomba y de la habitación del paciente para evitar reiniciar la infusión sin darse cuenta.

Limite las órdenes verbales. Siempre que sea posible, solicite a los prescriptores que ingresen las órdenes de oxitocina a través del conjunto de órdenes. Limite las órdenes verbales, pero si se necesitan con urgencia, es imprescindible repetirlas. Si se usa, ingrese la orden verbal en el EHR antes de retirar el medicamento del ADC o comenzar la infusión.

Evite los nombres de marca obsoletos y las abreviaturas de nombres de medicamentos. Elimine las marcas obsoletas, incluida Pitressin (vasopresina), de los sistemas. Evite el uso de abreviaturas de nombres de medicamentos como "PIT" paraPITOCINA(oxitocina) o Pitressin o "OXY" para oxitocina u oxiCODÓN/OxiCONTINUAR.

Realice un análisis de modo y efectos de falla (FMEA). Antes de implementar cambios en la prescripción, dispensación, preparación y administración de oxitocina, realice un FMEA para identificar proactivamente posibles problemas en sus sistemas. Simule el flujo de trabajo, incluida la configuración física de las bombas y los tubos para todos los medicamentos y fluidos necesarios (p. ej., oxitocina, sulfato de magnesio, fluidos, antibióticos), y permita que los usuarios finales practiquen y proporcionen comentarios en un entorno de prueba para descubrir y abordar desafíos ocultos. en el proceso. La simulación también se puede utilizar para promover la comprensión de los riesgos potenciales de la infusión.

Educar y apoyar a los profesionales. Al realizar cambios significativos en la práctica, eduque a los profesionales y refuerce regularmente el proceso. Recopile comentarios de los usuarios finales para garantizar una implementación exitosa. Considere implementar listas de verificación de oxitocina para evaluaciones de pacientes y fetos, como las que utiliza Centura Health.

Evaluar la competencia.Proporcionar evaluaciones de competencia anuales para evaluar las habilidades y el conocimiento de los profesionales relacionados con la oxitocina a lo largo del proceso de uso de medicamentos.

Apoyar una comunicación/documentación clara.Utilice estrategias de comunicación estandarizadas (p. ej., situación, antecedentes, evaluación y recomendación/solicitud [SBAR]) y herramientas de documentación durante las transiciones de la atención para promover un intercambio de información del paciente claro, oportuno y eficiente.

Supervise los problemas posteriores a la implementación.Supervise los datos relacionados con el uso de oxitocina (p. ej., programación de bombas de infusión, escaneo de códigos de barras, informes de errores) y realice un seguimiento regular con el personal de trabajo de parto y parto para controlar el cumplimiento de las prácticas establecidas e identificar y solucionar problemas imprevistos.

Involucrar a los pacientes. Educar a las pacientes al principio del embarazo sobre el uso de la oxitocina y los riesgos asociados durante el trabajo de parto. Anime a hacer preguntas sobre la oxitocina para involucrar aún más a los pacientes/familias en el proceso de planificación del parto. Consulte la guía de oxitocina de ISMP Canadá.

Cita sugerida:

Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP). Echando un vistazo más de cerca a los errores de medicación que involucran a la oxitocina. ¡Alerta de seguridad de medicamentos ISMP! Cuidados agudos. 2023;28(11):1-5.

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